Патология является достаточно распространенной и встречается во всех странах и среди всех народов мира примерно у 1% населения. В России ревматоидным артритом страдают около 0,6% населения. Заболевание в 3–4 раза чаще встречается у женщин. Пик развития приходится на возраст от 45 до 60 лет. Ревматоидный артрит имеет хроническое течение, патологические изменения суставов неуклонно прогрессируют и приводят к инвалидности через 10–20 лет после появления первых симптомов.
Причины заболевания
Точные причины ревматоидного артрита на данный момент не установлены. Как и в случае с другими аутоиммунными заболеваниями, развитию патологии способствуют 3 основных фактора (так называемая «ревматологическая триада»):
- Генетическая предрасположенность. По данным генеалогических исследований, у родственников первой степени родства пациентов с ревматоидным артритом, распространенность тяжелых форм заболевания примерно в 4 раза выше, чем у населения в целом. Риск возникновения ревматоидного артрита примерно в 16 раз выше у кровных родственников. Среди генетических факторов важнейшее значение имеет носительство мутаций НLА-DR4, которое выявляется у 70% пациентов с ревматоидным артритом и лишь у 28% здоровых людей.
- Инфекционный фактор. Среди возможных факторов, лежащих в основе заболевания, многие авторы выделяют роль бактериальных и вирусных инфекций, участвующих как в возникновении, так и в поддержании патологического процесса в суставах. Некоторые авторы связывают заболевание с микоплазмой, иерсинией и анаэробной флорой кишечника. Имеются данные о роли вирусов (цитомегаловируса, вируса простого герпеса, вируса Эпштейна–Барр, парамиксовирусов) в качестве этиологического фактора ювенильного ревматоидного артрита.
- Пусковой фактор. При наличии наследственной предрасположенности спровоцировать начало заболевания могут переохлаждение, гиперинсоляция, гормональный дисбаланс, тяжелые физические нагрузки, сильные эмоциональные переживания, токсические поражения, прием некоторых лекарственных препаратов.
Классификация ревматоидного артрита
Единой общепризнанной классификации заболевания на данный момент не разработано. Разные авторы в качестве классифицирующих признаков ревматоидного артрита выделяют клинико-анатомические особенности, иммунологические характеристики, течение, степень активности, рентгенологическую стадию заболевания и ряд других критериев.
Наиболее полная клиническая классификация ревматоидного артрита разработана специалистами ГУ Института ревматологии РАМН и принята на заседании Пленума правления Общероссийской общественной организации «Ассоциации ревматологов России» в 2007 году. Адаптированный вариант этой классификации представлен в таблице.
| Признак классификации | Форма/ степень / стадия заболевания | Пояснение |
| Основной диагноз | ревматоидный артрит серопозитивныйревматоидный артрит серонегативный | серопозитивность и серонегативность определяются по тесту на ревматоидный фактор, который проводится с использованием достоверного количественного или полуколичественного теста (латекс-тест, иммуноферментный метод, иммунонефелометрический метод) |
| особые клинические формы РА: | ||
| синдром Фелти | редкая форма ревматоидного артрита, при которой наряду с поражением суставов, снижается количество нейтрофилов в крови и увеличивается селезенка | |
| болезнь Стилла взрослых | мультисистемное воспалительное заболевание, которое характеризуется триадой симптомов: лихорадкой, болью в суставах и макулопапулезной сыпью | |
| ревматоидный артрит вероятный | диагноз вероятного РА ставится пациентам с недифференцированным артритом, имеющим признаки воспалительного поражения суставов и нуждающихся в противовоспалительной терапии | |
| очень ранняя стадия | длительность заболевания менее 6 месяцев | |
| ранняя стадия | длительность заболевания от 6 до 12 месяцев | |
| развернутая стадия | длительность заболевания более 12 месяцев при наличии типичной симптоматики ревматоидного артрита | |
| поздняя стадия | длительность заболевания 2 года и более в сочетании с выраженной деструкцией мелких и крупных суставов и наличием осложнений | |
| Активность болезни | ремиссия (0) | индекс DAS-28 < 2,6 |
| низкая (1) | индекс DAS-28 = 2,6–3,2 | |
| средняя (2) | индекс DAS-28 = 3,3–5,1 | |
| высокая (3) | индекс DAS-28 > 5,1 | |
| Индекс DAS-28 — индекс воспалительной активности ревматоидного артрита, который рассчитывается по четырем показателям: | ||
| количество болезненных суставовколичество припухших суставовобщая оценка здоровья по визуальной аналоговой шкале от 0 до 100скорость оседания эритроцитов (СОЭ) | ||
| Внесуставные (системные) проявления | ревматоидные узелки | безболезненные плотные подкожные образования размером от 0,5 до 2 см появление узелков, как правило, связано с обострением ревматоидного артрита, а их исчезновение — с ремиссией |
| кожный васкулит | проявляется сухостью и истончением эпидермиса, точечными кровоизлияниями, в тяжелых случаях у пациентов могут возникать мелкоочаговые некрозы подногтевой области, приводящие к гангрене дистальных фаланг | |
| васкулит других органов | клиника системных васкулитов может проявляться инсультами, инфарктом миокарда, поражениями глаз, почек, легких и других органов | |
| нейропатия | поражение нервной системы при ревматоидном артрите может протекать по типу мононеврита или полинейропатии | |
| плеврит, перикардит | при вовлечении в патологический процесс органов дыхания у пациентов с РА может развиваться воспаление серозной оболочки легких — плеврит, при поражении серозной оболочки сердца — перикардит | |
| синдром Шегрена | аутоиммунное системное поражение соединительной ткани, которое характеризуется железистыми и внежелезистыми проявлениями: снижением секреции слезных и слюнных желез, миалгиями, мышечной слабостью, артралгиями, геморрагиями, увеличением лимфоузлов, невритами | |
| Рентгенологическая стадия | 1 стадия. Небольшой околосуставной остеопороз | рентгенологически определяются единичные кистовидные просветления костной ткани, незначительное сужение суставных щелей в отдельных суставах |
| 2 стадия. Умеренный околосуставной остеопороз | характеризуется множественными кистовидными просветлениями костной ткани, сужением суставных щелей, единичными эрозиями суставных поверхностей, небольшими деформациями костей | |
| 3 стадия. Выраженный околосуставной остеопороз | помимо признаков 2 стадии, на рентгенограмме определяются множественные эрозии суставных поверхностей (5 и более), множественные выраженные деформации костей, подвывихи и вывихи суставов | |
| 4 стадия. Выраженный околосуставной распространенный остеопороз | к признакам 3 стадии добавляются единичные или множественные костные анкилозы, субхондральный остеосклероз, остеофиты на краях суставных поверхностей |
Суставные проявления ревматоидного артрита
Поражение суставов при ревматоидном артрите является доминирующим синдромом в клинической картине заболевания. На продромальном этапе болезни у пациентов могут наблюдаться патологическая слабость, усталость, периодические боли и утренняя скованность в суставах, потливость, повышение температуры тела до субфебрильных значений. Спровоцировать дебют заболевания могут переохлаждение, инфекция, стресс, травма и другие факторы.
При остром и подостром начале ревматоидного артрита у пациентов поднимается температура тела, появляются сильные боли в суставах и мышцах, при медленном прогрессировании патологии, как правило, патологические изменения нарастают в течение длительного времени и не сопровождаются выраженными функциональными нарушениями.
Для клинической картины ревматоидного артрита характерно симметричное поражение суставов стоп и кистей, запястных, коленных и локтевых суставов. У некоторых пациентов в патологический процесс могут вовлекаться тазобедренные, плечевые и суставы позвоночника. Объективно при ревматоидном артрите наблюдаются отечность в области пораженных суставов, резкая болезненность при пальпации, ограничение подвижности, покраснение и локальная гипертермия кожи.
При отсутствии лечения патологический процесс прогрессирует, приводя к фиброзу синовиальной оболочки и околосуставных мягких тканей, и, как следствие, к появлению контрактур, подвывихов и деформации суставов. В исходе ревматоидного артрита наступает анкилоз и полная обездвиженность пораженных суставов.
Осложнения ревматоидного артрита
В клинической практике чаще всего встречаются такие осложнения ревматоидного артрита, как вторичный артроз, атеросклероз и системный остеопороз, реже развиваются остеонекроз, вторичный системный амилоидоз, туннельные синдромы (синдром карпального канала, синдромы сдавления локтевого и большеберцового нервов). При серопозитивной форме заболевания и поражении внутренних органов возможно развитие таких тяжелых осложнений, как аортальный стеноз, митральная и аортальная недостаточность, инфаркт миокарда, хроническая почечная недостаточность, висцеральный амилоидоз.
Коморбидные (сопутствующие) патологии часто выявляются у пациентов с ревматоидным артритом вследствие лечения основного заболевания, особенно при приеме глюкокортикоидов. Предрасполагающим фактором их развития также является хроническое активное воспаление. Так, обследование 9874 пациентов с ревматоидным артритом из 34 стран мира выявило, что у каждого пациента в среднем присутствуют два сопутствующих заболевания. Чаще всего встречались: артериальная гипертензия — 30% случаев, остеопороз — 17,6%, остеоартроз — 15,5%, гиперлипидемия — 14,2%, ожирение — 14,1%, хроническая боль в нижней части спины — 13,4% и заболевания щитовидной железы — 10,4 %. Кроме того, приблизительно у 10 % пациентов с ревматоидным артритом выявили ишемическую болезнь сердца, сахарный диабет, язву желудка, бронхиальную астму.
Проблема коморбидных заболеваний у пациентов с ревматоидным артритом отражена в рекомендациях по лечению РА «Ассоциации ревматологов России». Согласно данным рекомендациям, наряду с достижением ремиссии заболевания, снижение риска коморбидных состояний, ухудшающих качество жизни пациентов и прогноз заболевания, является приоритетной целью медикаментозной терапии ревматоидного артрита.
Диагностика ревматоидного артрита
Диагностикой и лечением пациентов с ревматоидным артритом занимается врач-ревматолог. На первичном приеме специалист беседует с пациентом, выясняет, что его беспокоит, когда появились симптомы заболевания, обращался ли он за медицинской помощью, какое лечение проводилось ранее, и какой был результат терапии.
После опроса врач осматривает пациента, оценивает чувствительность и сохранность рефлексов, проводит функциональные пробы. По итогам первичного приема ревматолог ставит предварительный диагноз, назначает лабораторные и инструментальные исследования.
Лабораторная диагностика
Основными диагностическими лабораторными маркерами ревматоидного артрита являются ревматоидные факторы (РФ) и антитела к цитруллинированным белкам (АЦЦП, анти-ССР), дополнительно оцениваются скорость оседания эритроцитов (СОЭ), уровень С-реактивного белка.
- Ревматоидные факторы — это аутоантитела IgM, IgA и IgG классов, реагирующие с Fc-фрагментом IgG. Наибольшее значение в клинической практике имеет определение IgM РФ. Уровень IgM РФ в сыворотке крови выше 14 МЕ\мл служит диагностическим критерием ревматоидного артрита. Его диагностическая чувствительность составляет 50–90%, диагностическая специфичность — 80–93%
- Антитела к цитруллинированным белкам — гетерогенные специфические иммуноглобулины, взаимодействующие с антигенами белков, содержащих цитруллин. Чувствительность и специфичность АЦЦП для диагностики ревматоидного артрита составляют 82 и 90% соответственно. Диагностический потенциал АЦЦП подтверждается их выявлением у 34–69,3% серонегативных по РФ пациентов с ревматоидным артритом. АЦЦП могут появляться уже на ранних стадиях заболевания и помогают врачу своевременно поставить диагноз.
- Скорость оседания эритроцитов не является маркером ревматоидного артрита, но уровень СОЭ выше 15–20 мм/ч указывает на наличие воспалительного процесса в организме.
- С-реактивный белок — наиболее чувствительный показатель повреждения тканей при воспалении, некрозе, травме. В крови здорового человека СРБ отсутствует или выявляется в минимальных количествах. Повышение концентрации С-реактивного белка более 10 мг/л может указывать на острое воспаление.
Инструментальная диагностика
Среди методов инструментальной диагностики пациентам с подозрением на ревматоидный артрит обычно назначают рентгенографию, УЗИ и МРТ суставов.
- Рентгенография является основным методом инструментальной диагностики ревматоидного артрита и позволяет выявить наличие характерных изменений: сужение суставных щелей, снижение минеральной плотности костной ткани, эрозии суставных поверхностей, остеофиты, деформации костей. В совокупности с данными лабораторных исследований метод помогает поставить точный диагноз, определить стадию заболевания, оценить наличие структурного прогрессирования артрита.
- Ультразвуковое исследование позволяет выявить избыточное количество суставной жидкости в полости сустава, утолщение синовиальной оболочки, изменение контуров суставной поверхности, а также оценить состояние околосуставных структур (воспаление связочного аппарата, сухожилий). Как и другие методы инструментальной диагностики, УЗИ помогает отслеживать динамику развития патологического процесса и оценивать результаты проводимого лечения.
- Магнитно-резонансная томография позволяет оценить изменения околосуставных тканей и обнаружить ранние признаки артрита, которые не визуализируются при рентгенографии. С помощью МРТ можно увидеть изменения в синовиальной оболочке, хряще, измерить его толщину, а также выявить изменение формы и контуров сухожилий.
Лечение и реабилитация пациентов с ревматоидным артритом
Основные задачи терапии ревматоидного артрита включают купирование симптомов заболевания, достижение клинической ремиссии, профилактику патологических изменений в суставах и соответствующих функциональных нарушений, поддержание высокого качества жизни пациентов. Достичь поставленных целей помогает комплексное лечение, включающее лекарственную терапию, немедикаментозные методы, ортопедическую коррекцию и реабилитацию.
Лекарственная терапия
Учитывая патогенез заболевания, добиться стойкой ремиссии можно путем снижения избыточной активности иммунной системы и блокирования выработки медиаторов воспаления. В связи с этим медикаментозная иммуносупрессия составляет основу лечения ревматоидного артрита. Для снижения активности иммунной системы применяются базисные противовоспалительные препараты (БПВП) и биологические препараты, для подавления выработки медиаторов воспаления — нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) и глюкокортикостероиды.
Эффективность лекарственной терапии во многом зависит от стадии заболевания. Так, на ранней стадии ревматоидного артрита (при длительности болезни до 12 месяцев) с помощью современных методов активной медикаментозной терапии удается добиться стойкой ремиссии у 40–50% пациентов. При длительно текущем ревматоидном артрите, особенно при недостаточно активной терапии в первые годы заболевания, достижение полной ремиссии также возможно, однако вероятность ее значительно снижается. На поздних стадиях заболевания возрастает роль немедикаментозных методов лечения, ортопедической коррекции и реабилитации, а лекарственная терапия назначается в основном для предупреждения осложнений болезни.
Немедикаментозные методы
Среди немедикаментозных методов лечения при ревматоидном артрите применяются лекарственный электрофорез, СМТ-терапия, диадинамотерапия (ДДТ), лечение ультразвуком, бальнеотерапия, рефлексотерапия. Курсы физиопроцедур назначают после купирования острых проявлений болезни для уменьшения болевого синдрома, улучшения кровообращения, стимуляции обменно-трофических и нейрогуморальных процессов. Виды физиопроцедур и длительность курсов подбираются индивидуально с учетом показаний и противопоказаний.
Ортопедическая коррекция и реабилитация
В реабилитационной программе пациентов с ревматоидным артритом важным фактором восстановительного лечения является ортезирование, то есть внешняя поддержка пораженных суставов с помощью специальных устройств: шин, лонгет, стабилизаторов, бандажей, аппаратов, которые защищают пораженные суставы от перегрузок и дальнейшего разрушения.
В ортопедической коррекции используются три вида ортезов: статические, динамические и рабочие. Статические ортезы обеспечивают полную неподвижность сустава или группы суставов, динамические применяются для внешней поддержки и защиты пораженных сегментов опорно-двигательного аппарата как в статическом положении, так и при выполнении определенных движений, рабочие позволяют стабилизировать какой-либо сустав и оставить свободными другие суставы для выполнения определенных видов труда.
Применение ортезов в комплексной терапии и реабилитации пациентов с ревматоидным артритом помогает предупредить разрушение суставов, сохранить их функциональность и поддержать качество жизни пациентов.
Помимо ортопедической коррекции, пациентам с ревматоидным артритом рекомендуются занятия лечебной физкультурой под клнтролем врача или инструктора. ЛФК помогает уменьшить функциональные нарушения, боль и воспаление в суставах, предупредить гипотрофию мышц, замедлить разрушение суставов, положительно влияет на иммунную систему, психоэмоциональное состояние и сон. Уровень нагрузки, перечень упражнений и режим занятий при ревматоидном артрите подбираются строго индивидуально.
Прогноз и профилактика
Изолированное, умеренно выраженное воспаление, локализующееся в одном-трех суставах, позволяет надеяться на благоприятный прогноз заболевания. К факторам, отягощающим течение ревматоидного артрита, относятся множественное поражение суставов, выраженное и резистентное к терапии воспаление, развитие системных проявлений. Поскольку превентивные профилактические меры отсутствуют, возможна лишь вторичная профилактика, которая включает диспансерное наблюдение, предупреждение обострений заболевания, поддерживающую лекарственную терапию и немедикаментозную коррекцию.